高額療養費制度とは。自己負担限度額ってなに?わかりやすく説明。

入院や手術を行うと医療費が高くつくことが多く、家計を圧迫しかねません。

そんなときに役に立つのが高額療養費制度です。

1ヵ月の医療費が上限を超えた場合、自己負担額を軽減してくれるとってもありがたい制度なんですよ^^

高額療養費制度の知識が少しでもあれば、ただでさえ心配事が多い家族や自分の入院時、お金のことで気を揉むことが少なくなります。

今回は70歳未満の方を対象に、「知らなかった・・」で損することがないよう、高額療養費制度のポイントについてご紹介します!

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1ヵ月の医療費の自己負担額が高額になったとき、一部があとで払い戻される制度です。

「医療費の自己負担額」とは実際に窓口で支払った金額のことで、一般的な自己負担額は3割ですよね。

高額療養費制度は自己負担額の3割部分に対して適用されます。

払い戻しはレセプト(診療報酬明細書)をもとに行われるため、病院にかかった月から3ヵ月以上かかる等、制度を利用する前にあらかじめ知っておきたいことがいくつかあります。

自己負担限度額

自己負担限度額は年齢や所得に応じて段階的に設定されています。

所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上
(年収約1,160万円以上)
252,600円+(医療費ー842,000円)×1%
標準報酬月額53万円~79万円
(年収約770万円~1160万円)
167,400円+(医療費ー558,000円)×1%
標準報酬月額28~50万円
(年収約370万円~770万円)
80,100円+(医療費ー267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下
(年収370万円以下)
57,600円
住民税非課税世帯 35,400円

高額療養費制度は上記の表の自己負担限度額に基づいて計算され、払い戻しが行われます。

 

■年収500万円(標準報酬月額28万円~50万円)世帯の場合

  • 医療費100万円
  • 窓口負担30万円(3割負担)

この場合の払い戻される医療費は、以下の通りです。

80,100円 +(1,000,000円 ー 267,000円)× 1% = 自己負担限度額87,430円
窓口負担300,000円 ー 自己負担限度額87,430円 = 212,570円

高額療養費制度を利用すると、仮に窓口で30万円支払ったとしても自己負担限度額の87,430円の負担で済み、後から約21万円が払い戻されます。

 

ななみ

ななみ
申請方法については加入している保険者によって異なるので、保険証に記載されている保険者に直接問い合わせましょう!

 

高額療養費制度は家族で合算できる

同じ月で複数の医療機関を受診したり同月に家族がケガや病気で入院・通院した場合で、自己負担額が21,000円を超えるものに限り医療費を合算することができます。

 

■Aさん50歳、妻52歳、息子17歳の家族の場合

病院を受診した人 診療内容 自己負担額 合算の可否
Aさん 盲腸(入院) 100,000円
息子 虫歯治療(通院) 3,000円 ×(21,000円未満)
Aさん 盲腸(通院) 5,000円 ×(21,000円未満)
骨折(通院) 24,000円

この場合、Aさんの盲腸(入院)100,000円+息子の骨折(通院)24,000円=124,000円が高額療養費制度の対象になります。

だたし妻も働いていて、夫婦がそれぞれの勤務先の健康保険に加入している場合には、医療費の合算はできません。




高額療養費制度の対象外

高額療養費制度の対象になるのは、健康保険が適用される医療費のみに限定されます。

■高額療養費制度の対象外の例

  • 入院中の食事代
  • 差額ベッド代
  • 先進医療費
  • 病院への交通費
  • 自由診療費
  • 正常分娩による出産費用

 

ななみ

ななみ
高額になりがちな出産費用が対象外だったので、長男出産時(129,097円!)はかなり痛い出費でした・・!

 

新しい命を授かった幸福感やワクワク感でいっぱいのなか、ふと冷静になったときにぶち当たる出産費用という壁。 健康保険に加入、もしくは健康保険...

 

高額療養費制度で出産が適用される条件

長男の出産は正常分娩だったため高額療養費制度の対象外でしたが、出産に関することでも対象となる場合があります。

  • 切迫流産、切迫早産による入院
  • 帝王切開による出産
  • 吸引分娩、鉗子分娩、骨盤位分娩

保険適用となるこれらについては、高額療養費制度の対象となります。

ただしあくまでも3割負担の医療費部分のみ適用となり、それ以外の医療費については対象外です。

高額療養費は事前申請可能

医療費が高額になることがあらかじめ分かっている場合、「限度額適用認定証」を取得しておけば、窓口での自己負担額が軽くなります。

すでに入院してしまっている場合でも、その月の間に限度額適用認定証を取得し病院窓口に提出することができれば、その月から自己負担限度額での支払いが認められます。

限度額適用認定証は、各健康保険の窓口に申請することで取得できます。

全国健康保険協会(協会けんぽ) 協会けんぽの各都道府県支部に申請
→申請書類はこちら
組合健保 企業や事業所の健康保険組合窓口にて申請
国民健康保険 お住まいの市区町村の国民健康保険窓口にて申請

 

ななみ

ななみ
大きなケガや病気で医療機関を受診する場合、ひとまず限度額適用認定証を取得することを覚えておきましょう!

 

高額療養費と医療保険は併用できる

  • 民間の医療保険を請求し給付金を受け取った場合、高額療養費制度の請求はできない
  • 民間の医療保険からの給付金を受け取った場合、医療費の自己負担額から差し引きしなければならない

これらは高額療養費制度の誤解されがちな点です。

高額療養費制度と医療保険は併用することができ、医療保険から給付金を受け取った場合でも医療費から差し引きする必要はありません。

実際に私の知り合いで、帝王切開で出産し高額療養費制度の請求と加入していた医療保険からの給付金で、数十万円のプラスが出た人がいます・・!(笑)

 

また、高額療養費制度を利用すれば民間の医療保険の加入はいらない!なんて話もちらほら耳にしますが、高額療養費制度の対象はあくまで健康保険が適用される部分のみ。

先進医療を受けた場合や入院中の食事代はすべて自己負担です。

その自己負担分を補ってくれるのが医療保険だと思っているので、万一のために私は月3,000円の共済に加入しています。

今年も割戻金として約12,000円が通帳に振り込まれていたので、そこまで家計の負担を感じることなく万一にも備えることができていますよ^^

専業主婦の保険選びって難しいですよね。 収入がないから保険に加入する必要はないのか、それとも保障が小さくてもいいから加入しておくべきなのか...

さいごに

高額療養費制度は入院などで医療機関を受診する期間が長くなればそれだけ、有り難い制度だと実感することでしょう。

大きな病気やケガにより備えるなら、民間の医療保険の加入を検討するのも1つの方法です。

万一のときにお金のことでヤキモキすることがないよう、知識や選択肢を用意しておくと安心ですね^^

 

*医療費が10万円を超えたら医療費控除も忘れずに*

医療費が10万円を超えると、医療費控除でいくらか戻ってくることをご存知の方も多いでのではないでしょうか。 私が長男を出産した年には、出産費...

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